Alasdair MacIntyre's writings on medicine and medical ethics / Escritos de Alasdair MacIntyre sobre medicina y ética médica / Escritos de Alasdair MacIntyre sobre medicina e ética médica

Abstract Alasdair MacIntyre is a contemporary philosopher of Ethics and Politics best known for his book "After virtue", 1981. The originality and relevance of this work lie in the presentation of his articles from the 1970's about medicine and medical ethics, which are unexplored in Bioethics. In these articles, MacIntyre criticizes changes in society transforming the physician-patient relationship: fragmentary moral views, individualism, misunderstanding of scientism and fallibility of the practice, as well as the lost background of common values and medical authority. From a teleological perspective, MacIntyre describes internal goods of medicine and physician's virtues: reliability, fairness, courage, humility and even, friendship.

Resumen Alasdair MacIntyre es un filósofo contemporáneo de Ética y Política, mejor conocido por su libro "Tras la virtud", de 1981. La originalidad y relevancia de este trabajo se encuentran en la presentación de sus artículos de la década de 1970 sobre medicina y ética médica, que no han sido explorados en Bioética. En estos artículos, MacIntyre critica los cambios en la sociedad que transforman la relación médico-paciente: visiones morales fragmentarias, individualismo, incomprensión del cientificismo y la falibilidad de la práctica, además de las pérdidas de la base en valores comunes y la autoridad médica. En una perspectiva teleológica, MacIntyre describe los bienes internos de la medicina y las virtudes de los médicos: fiabilidad, justicia, coraje, humildad e incluso amistad.

Resumo Alasdair MacIntyre é um filósofo contemporâneo de ética e política, mais conhecido por seu livro "Depois da virtude", 1981. A originalidade e a relevância deste trabalho estão na apresentação de artigos escritos por ele nos anos 1970 sobre medicina e ética médica, inexplorados no campo da bioética. Nestes artigos, MacIntyre critica as mudanças na sociedade que transformam a relação médico-paciente: visões morais fragmentárias, individualismo, a incompreensão da cientificidade e falibilidade da prática, além das perdas do embasamento em valores comuns e da autoridade médica. Em perspectiva teleológica, MacIntyre define bens internos à medicina e virtudes que os médicos devem possuir: confiabilidade, justiça, coragem, humildade e até amizade.

Do Burnout à Estratégia de Grupo na Perspectiva Balint: Experiência com Residentes de Pediatria de um Hospital Terciário / From Burnout to the "Balint Group" Strategy: Experience with Pediatric Residents of a Tertiary Care Hospital

RESUMO A síndrome de burnout (esgotamento) atinge mais de 70% dos médicos residentes em todo o mundo. Apesar dos dados alarmantes, ainda podemos caracterizá-la como uma doença negligenciada. Alguns trabalhos descrevem estratégias de enfrentamento do problema, porém poucos serviços as adotam na prática. Objetivo Determinar a prevalência da síndrome entre residentes de Pediatria de um hospital terciário brasileiro e descrever a estratégia de grupo psicodinâmico implementada localmente com base nos resultados. Metodologia Estudo de prevalência transversal com aplicação da escala Maslach Burnout Inventory aos residentes, seguida de planejamento e execução de um projeto piloto de intervenção, de grupo, na perspectiva Balint. Resultados De 23 residentes de primeiro e segundo ano de Pediatria em dezembro de 2016, 95% eram do sexo feminino, a média de idade era de 27 anos, e a média da carga horária trabalhada era de 75 horas semanais, sendo que apenas três residentes se dedicavam exclusivamente à residência médica. Encontramos uma prevalência de 87% de residentes que apresentavam critérios para síndrome de burnout, sendo 74% com exaustão, 57% com baixa realização profissional e 39% despersonalizados. O grupo de intervenção ocorreu entre maio e dezembro de 2017 com outros seis residentes de primeiro ano que atendiam no Ambulatório Geral de Pediatria às sextas-feiras. A periodicidade foi de uma hora a cada 15 dias. A participação foi voluntária, e os encontros aconteciam segundo o conceito de "espaço protegido". As discussões eram baseadas em casos clínicos e abordavam também a relação médico-família e as dinâmicas hospitalares. Conclusão A elevada prevalência da síndrome de burnout deste trabalho não foi uma novidade frente aos dados da literatura nacional e internacional. Estabelecemos, porém, uma discussão local que resultou numa estratégia que visa ao bem-estar dos residentes e proporciona oportunidade de aprendizado do reconhecimento das reações pessoais, dos pacientes e de toda a equipe de saúde. Entendemos que os benefícios se dão, finalmente, na qualidade da assistência oferecida aos pacientes.

ABSTRACT Burnout syndrome affects more than 70% of resident physicians worldwide. Despite his alarming statistic, it can still be characterized as a neglected disease. Some studies have described coping strategies, but few services adopt them in practice. The aims of this study were to determine the prevalence of Burnout syndrome among pediatric residents of a Brazilian tertiary hospital, and to describe a psychodynamic group strategy that was implemented locally, based on the results. Methodology a cross-sectional prevalence study using the Maslach Burnout Inventory scale, followed by the planning and execution of a pilot intervention group, from the Balint perspective. Results of 23 first and second year pediatric residents in December 2016, 95% were female; the mean age was 27 years, and the average workload was 75 hours per week. Only 3 residents were exclusively dedicated to the medical residency. The prevalence of burnout syndrome was 87%, with exhaustion in 74%, low professional achievement in 57%, and depersonalization in 39%. The intervention group took place between May and December 2017, with six other first-year residents attending the General Pediatric Outpatient Clinic on Fridays. Meetings of the group took place every 15 days, lasted one hour, and adhered to the concept of "protected space". Participation in the meetings was voluntary. The discussions were based on clinical cases, also addressing the doctor-family relationship and the hospital dynamics. Conclusion The high prevalence of burnout syndrome found in this study was comparable to data from national and international literature. However, our study established a local discussion that resulted in a strategy aimed at the well-being of residents and provided an opportunity to learn to recognize personal reactions, as well as those of patients and the whole healthcare team. We also hope this study will bring benefits for the quality of care provided to patients.

CHILDREN WITH MULTIPLE CONGENITAL DEFECTS: WHAT ARE THE LIMITS BETWEEN THERAPEUTIC OBSTINACY AND THE TREATMENT OF UNCERTAIN BENEFIT? / CRIANÇAS COM MÚLTIPLAS MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS: QUAIS SÃO OS LIMITES ENTRE OBSTINAÇÃO TERAPÊUTICA E TRATAMENTO DE BENEFÍCIO DUVIDOSO?

OBJECTIVE: Therapeutic approach of children with multiple malformations poses many dilemmas, making it difficult to build a line between the treatment of uncertain benefit and therapeutic obstinacy. The aim of this paper was to highlight possible sources of uncertainty in the decision-making process, for this group of children. CASE DESCRIPTION: An 11-month-old boy, born with multiple birth defects and abandoned by his parents, has never been discharged home. He has complex congenital heart disease, main left bronchus stenosis and imperforate anus. He is under technological support and has gone through many surgical procedures. The complete correction of the cardiac defect seems unlikely, and every attempt to wean the ventilator has failed. COMMENTS: The first two main sources of uncertainty in the management of children with multiple birth defects are related to an uncertain prognosis. There is a lack of empirical data, due to the multiple possibilities of anatomic or functional organ involvement, with few similar cases described. Prognosis is also unpredictable for neuro-developmental evolution, as well as the capacity for the development and regeneration of other organs. Another source of uncertainty is how to qualify the present and future life as worth living, by weighing the costs and benefits. The fourth source of uncertainty is who has the decision: physicians or parents? Finally, if a treatment is defined futile then, how to limit support? No single framework exists to help these delicate decision-making processes. We propose, then, that physicians should be committed to develop their own perception skills in order to understand patient's manifestations of needs and family values.

OBJETIVO: A abordagem terapêutica de crianças com múltiplas malformações inclui muitos dilemas, tornando difícil diferenciar um tratamento de benefício duvidoso da obstinação terapêutica. O objetivo deste artigo foi destacar as possíveis fontes de incerteza no processo de tomada de decisão para esse grupo de crianças. DESCRIÇÃO DO CASO: Lactente de 11 meses de idade, que nasceu com múltiplas malformações congênitas e foi abandonado por seus pais, nunca recebeu alta hospitalar. Ele tem cardiopatia congênita cianótica, estenose do brônquio fonte esquerdo e imperfuração anal. Passou por muitos procedimentos cirúrgicos e permanece sob suporte tecnológico. A correção total do defeito cardíaco parece improvável, e todas as tentativas de desmame do ventilador falharam. COMENTÁRIOS: As duas principais fontes de incerteza no processo de tomada de decisão para crianças com múltiplos defeitos congênitos estão relacionadas ao prognóstico incerto. Dados empíricos escassos são por conta das múltiplas possibilidades de envolvimento (anatômico ou funcional) de órgãos, com poucos casos semelhantes descritos na literatura. O prognóstico é também imprevisível para a evolução da capacidade cognitiva e para o desenvolvimento de outros órgãos. Outra fonte de incertezas é como qualificar uma vida como valendo a pena ser vivida, ponderando custos e benefícios. A quarta fonte de incerteza é quem tem a decisão: os médicos ou os pais? Finalmente, se um tratamento é definido como fútil, então, como limitar o suporte? Na ausência de um método universal para essa tomada de decisão, ficamos com a responsabilidade dos médicos em desenvolver suas habilidades de percepção das necessidades dos pacientes e dos valores familiares.

CRIANÇAS COM MÚLTIPLAS MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS: QUAIS SÃO OS LIMITES ENTRE OBSTINAÇÃO TERAPÊUTICA E TRATAMENTO DE BENEFÍCIO DUVIDOSO? / CHILDREN WITH MULTIPLE CONGENITAL DEFECTS: WHAT ARE THE LIMITS BETWEEN THERAPEUTIC OBSTINACY AND THE TREATMENT OF UNCERTAIN BENEFIT?

RESUMO Objetivo: A abordagem terapêutica de crianças com múltiplas malformações inclui muitos dilemas, tornando difícil diferenciar um tratamento de benefício duvidoso da obstinação terapêutica. O objetivo deste artigo foi destacar as possíveis fontes de incerteza no processo de tomada de decisão para esse grupo de crianças. Descrição do caso: Lactente de 11 meses de idade, que nasceu com múltiplas malformações congênitas e foi abandonado por seus pais, nunca recebeu alta hospitalar. Ele tem cardiopatia congênita cianótica, estenose do brônquio fonte esquerdo e imperfuração anal. Passou por muitos procedimentos cirúrgicos e permanece sob suporte tecnológico. A correção total do defeito cardíaco parece improvável, e todas as tentativas de desmame do ventilador falharam. Comentários: As duas principais fontes de incerteza no processo de tomada de decisão para crianças com múltiplos defeitos congênitos estão relacionadas ao prognóstico incerto. Dados empíricos escassos são por conta das múltiplas possibilidades de envolvimento (anatômico ou funcional) de órgãos, com poucos casos semelhantes descritos na literatura. O prognóstico é também imprevisível para a evolução da capacidade cognitiva e para o desenvolvimento de outros órgãos. Outra fonte de incertezas é como qualificar uma vida como valendo a pena ser vivida, ponderando custos e benefícios. A quarta fonte de incerteza é quem tem a decisão: os médicos ou os pais? Finalmente, se um tratamento é definido como fútil, então, como limitar o suporte? Na ausência de um método universal para essa tomada de decisão, ficamos com a responsabilidade dos médicos em desenvolver suas habilidades de percepção das necessidades dos pacientes e dos valores familiares.

ABSTRACT Objective: Therapeutic approach of children with multiple malformations poses many dilemmas, making it difficult to build a line between the treatment of uncertain benefit and therapeutic obstinacy. The aim of this paper was to highlight possible sources of uncertainty in the decision-making process, for this group of children. Case description: An 11-month-old boy, born with multiple birth defects and abandoned by his parents, has never been discharged home. He has complex congenital heart disease, main left bronchus stenosis and imperforate anus. He is under technological support and has gone through many surgical procedures. The complete correction of the cardiac defect seems unlikely, and every attempt to wean the ventilator has failed. Comments: The first two main sources of uncertainty in the management of children with multiple birth defects are related to an uncertain prognosis. There is a lack of empirical data, due to the multiple possibilities of anatomic or functional organ involvement, with few similar cases described. Prognosis is also unpredictable for neuro-developmental evolution, as well as the capacity for the development and regeneration of other organs. Another source of uncertainty is how to qualify the present and future life as worth living, by weighing the costs and benefits. The fourth source of uncertainty is who has the decision: physicians or parents? Finally, if a treatment is defined futile then, how to limit support? No single framework exists to help these delicate decision-making processes. We propose, then, that physicians should be committed to develop their own perception skills in order to understand patient’s manifestations of needs and family values.

A perspectiva da ética das virtudes para o processo de tomada de decisão médica / The perspective of virtue ethics regarding the process of medical decision-making / La perspectiva de la ética de las virtudes para la toma de decisiones médicas

A bioética é vista por muitos médicos como disciplina que deve substanciar decisões e condutas em situações dilemáticas, indicando regras de ação racionais e universais. Nesse cenário, a perspectiva da ética das virtudes propõe substituição da pergunta de “como agir” para “como se constituir”; e, formando o próprio caráter, permitir que a pessoa seja capaz de tomar as decisões da vida, inclusive profissionais, de forma sábia e prudente. Neste ensaio, apresentar-se-á a perspectiva da ética aristotélica, seus autores contemporâneos e as respostas às principais críticas, explicitando vantagens que esse referencial oferece à deliberação médica – suas características valorativa, particularista e teleológica. Mais do que proclamar um paciente autônomo e um profissional que busca regras externamente estabelecidas, a ética das virtudes reconhece que paciente e profissional estão inseridos em comunidades, tradições e culturas, respeitando valores e virtudes, em busca do fim determinado de suas práticas e vidas.

Many doctors understand bioethics as the discipline that should substantiate decisions and conduct in dilemmatic cases, indicating rational and universal rules of action. In this scenario, the perspective of Virtue Ethics proposes the modification of the question “what to do” to “how to be” and, how to constitute one’s own character in order to take wise and prudent decisions in life, including professional ones. This theoretical essay will present the Aristotelian Ethics perspective, its contemporary authors, the answers to the main criticisms and will underline the advantages this framework offers to medical decision-making processes - its evaluative, particularistic and teleological characteristics. It will lead to a conclusion that more than proclaiming an autonomous patient and a profefssional who seeks externally established rules, Virtue Ethics recognizes that both patient and professional are integrated in communities, traditions and cultures, respecting values and virtues, in the pursuit of a particular purpose for their practices and lives.

La bioética es vista por muchos médicos como la disciplina que debe justificar las decisiones y conductas en casos dilemáticos indicando reglas de acción racionales y universales. En este escenario, la perspectiva de la Ética de las Virtudes propone la modificación de la cuestión de “qué hacer” al “cómo ser” – cómo construir su propio carácter con el objetivo de tomar decisiones sabias y prudentes, incluyendo las profesionales. En este ensayo teórico, se presentará la perspectiva ética aristotélica, algunos autores contemporáneos, las respuestas a las principales críticas, destacando las ventajas que ofrece este marco para las decisiones médicas – sus características evaluativa, particularista y teleológica. Más que proclamar un paciente autónomo y un profesional que busca reglas establecidas externamente, se concluye que la Ética de las Virtudes reconoce que ambos se insertan en comunidades, tradiciones y culturas, con valores y virtudes, en busca de los fines particulares de sus prácticas y vidas.

O aprendizado melhorado por provas / Test-enhanced learning

Provas não são neutras em termos de aprendizagem. Não têm apenas caráter avaliativo. A utilização de testes repetidamente traz um benefício mnemônico, estudado em psicologia cognitiva no chamado "efeito de ser testado". A utilização de testes repetidos em cenários de educação caracteriza a metodologia do "aprendizado melhorado por provas". Estudos experimentais e aplicados em cursos extracurriculares têm demonstrado melhor desempenho na retenção de conteúdos e em habilidades de alunos submetidos a testes repetidos em comparação aos de grupos controle. Embora caracterize uma metodologia ativa e o incremento de conteúdo factual seja necessário ao desenvolvimento do raciocínio clínico, a crítica que se faz ao método é de ser baseado em memorização e retenção, na era das evidências. Os estudos aplicados não podem, até o momento, estabelecer se há melhor organização dos conteúdos adquiridos para utilização na resolução de problemas e se isto interfere positivamente no cuidado aos pacientes.

Tests are not neutral in terms of learning. They are not only evaluative, but summative too. There is a mnemonic benefit of testing - called the testing effect, in cognitive psychology studies. In educational settings, test-enhanced learning methodology has been associated with improved cognitive skills and performance of students repetitively tested on a specific content. Although it is an active learning method and despite the fact that the development of clinical reasoning depends upon increased factual contents, there has been criticism of memorization and retention in the era of evidence-based medicine. In fact, available studies have been unable to prove the benefits of using this method in problem solving abilities and patient care.

Predictive model for the length of hospital stay of children with hematologic malignancies, neutropenia, and presumed infection.

Few studies have assessed the predictive factors for the length of hospital stay for children with malignancies admitted with a diagnosis of presumed infection. We performed an observational prospective study of children 13 years old or younger with hematologic malignancies and neutropenia admitted for presumed infection to set up a predictive model for the length of stay using variables available at admission. Episodes in which children were on induction chemotherapy were excluded from the study. In a multivariate linear regression model, age 6 years or older, an ill appearance, relapse of the hematologic malignancy, and the presence of a central venous catheter were the factors associated with longer lengths of stay for these children.